【外国人の方へ】ヒトパピローマウイルス感染症の定期予防接種の予診票について

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成田市民の方向けの定期予防接種予診票の問診項目は、以下のとおりです。
必要に応じて上記リンクで言語を翻訳し、内容をご確認ください。
 

ヒトパピローマウイルス感染症の定期予防接種予診票の問診項目
 

質問事項（翻訳前）	質問事項（翻訳後）
今日受ける予防接種について市から配られている説明書を読みましたか	今日受ける予防接種について市から配られている説明書を読みましたか
今回の接種は何回目ですか	今回の接種は何回目ですか
（2回目以降の接種の場合） これまでの接種日、ワクチンの種類を記入してください。 ワクチンの種類は、 　1.サーバリックス（2価） 　2.ガーダシル（4価） 　3.シルガード9（9価） 　4.そのほか のうち、いずれか一つを〇で囲んでください。 注意：シルガード9（9価）の場合、初回を14歳までに接種し、2回目を5か月以上の間隔をおいて接種する、合計2回の接種方法でも完了させることができます。 注意：保護者又は被接種者及び医師は、接種したワクチンの確認に努めてください。記録が得られず、わからない場合には医師が「不明」と記入してください。	（2回目以降の接種の場合） これまでの接種日、ワクチンの種類を記入してください。 ワクチンの種類は、 　1.サーバリックス（2価） 　2.ガーダシル（4価） 　3.シルガード9（9価） 　4.そのほか のうち、いずれか一つを〇で囲んでください。 注意：シルガード9（9価）の場合、初回を14歳までに接種し、2回目を5か月以上の間隔をおいて接種する、合計2回の接種方法でも完了させることができます。 注意：保護者又は被接種者及び医師は、接種したワクチンの確認に努めてください。記録が得られず、わからない場合には医師が「不明」と記入してください。
今日、体に具合の悪いところがありますか 具体的な症状を書いてください（〇〇〇）	今日、体に具合の悪いところがありますか 具体的な症状を書いてください（〇〇〇）
最近1か月以内に病気にかかりましたか 病名（〇〇〇）	最近1か月以内に病気にかかりましたか 病名（〇〇〇）
1か月以内に予防接種を受けましたか 予防接種を受けた日と種類（〇月〇日：〇〇〇）	1か月以内に予防接種を受けましたか 予防接種を受けた日と種類（〇月〇日：〇〇〇）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症そのほかの病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（〇〇〇）	生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症そのほかの病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（〇〇〇）
【“はい”と回答した場合】 その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか	【“はい”と回答した場合】 その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 最後のけいれんは（〇）歳頃	ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 最後のけいれんは（〇）歳頃
【”はい”と回答した場合】 そのとき熱が出ましたか	【”はい”と回答した場合】 そのとき熱が出ましたか
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか （〇）歳頃 薬品・食品名（〇〇〇） 症状（〇〇〇）	薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか （〇）歳頃 薬品・食品名（〇〇〇） 症状（〇〇〇）
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか	近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか 予防接種の種類（〇〇〇）	これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか 予防接種の種類（〇〇〇）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか	近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか 注意：妊娠している方への接種には、注意が必要です。	現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか 注意：妊娠している方への接種には、注意が必要です。
今日の予防接種について質問がありますか 質問（〇〇〇）	今日の予防接種について質問がありますか 質問（〇〇〇）

定期予防接種の予診票を持っていない場合は、下記リンクをご確認ください。