【外国人の方へ】ロタウイルス感染症の定期予防接種の予診票について

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成田市民の方向けの定期予防接種予診票の問診項目は、以下のとおりです。
必要に応じて上記リンクで言語を翻訳し、内容をご確認ください。
 

ロタウイルス感染症の定期予防接種予診票の問診項目
 

質問事項（翻訳前）	質問事項（翻訳後）
今回の接種は何回目ですか	今回の接種は何回目ですか
これまでの接種年月日を記載してください（今回の接種が2回目以降の場合のみ） 注意：前回のロタウイルスワクチン接種から27日以上の間隔が空いていることを確認	これまでの接種年月日を記載してください（今回の接種が2回目以降の場合のみ） 注意：前回のロタウイルスワクチン接種から27日以上の間隔が空いていることを確認
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか	今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします 出生体重（〇）グラム 分娩時に異常がありましたか 出生後に異常がありましたか 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか	あなたのお子さんの発育歴についておたずねします 出生体重（〇）グラム 分娩時に異常がありましたか 出生後に異常がありましたか 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
今日、体に具合の悪いところがありますか 具体的な症状を書いてください（〇〇〇）	今日、体に具合の悪いところがありますか 具体的な症状を書いてください（〇〇〇）
最近1か月以内に病気にかかりましたか 病名（〇〇〇）	最近1か月以内に病気にかかりましたか 病名（〇〇〇）
1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか （病名：〇〇〇）	1か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか （病名：〇〇〇）
1か月以内に予防接種を受けましたか 予防接種を受けた日と種類（〇月〇日：〇〇〇）	1か月以内に予防接種を受けましたか 予防接種を受けた日と種類（〇月〇日：〇〇〇）
これまでに腸重積症になったことがありますか。または、治療を完了していない先天性消化管障害がありますか 注意：「はい」の場合は、ロタウイルスワクチンの接種は実施できません	これまでに腸重積症になったことがありますか。または、治療を完了していない先天性消化管障害がありますか 注意：「はい」の場合は、ロタウイルスワクチンの接種は実施できません
これまでに免疫不全と診断されていますか。または、肺炎や中耳炎などの感染症や下痢を繰り返したり、体重の増えが悪かったりしたことがありますか 注意：「はい」の場合は、ロタウイルスワクチンの接種が実施できないことがあります	これまでに免疫不全と診断されていますか。または、肺炎や中耳炎などの感染症や下痢を繰り返したり、体重の増えが悪かったりしたことがありますか 注意：「はい」の場合は、ロタウイルスワクチンの接種が実施できないことがあります
生まれてから今までに先天性異常、胃腸障害、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症そのほかの病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（〇〇〇）	生まれてから今までに先天性異常、胃腸障害、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症そのほかの病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（〇〇〇）
【“はい”と回答した場合】 その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか	【“はい”と回答した場合】 その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 最後のけいれんは（〇）歳頃	ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 最後のけいれんは（〇）歳頃
そのとき熱が出ましたか	そのとき熱が出ましたか
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか （〇）歳頃 薬品・食品名（〇〇〇） 症状（〇〇〇）	薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか （〇）歳頃 薬品・食品名（〇〇〇） 症状（〇〇〇）
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか 予防接種の種類（〇〇〇）	これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか 予防接種の種類（〇〇〇）
母親が妊娠中に免疫を抑制する薬の投与を受けましたか 薬剤名（〇〇〇）	母親が妊娠中に免疫を抑制する薬の投与を受けましたか 薬剤名（〇〇〇）
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか	近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか	近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、A型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を3か月から6か月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が十分に出ないことがあります。	6か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、A型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を3か月から6か月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が十分に出ないことがあります。
今日の予防接種について質問がありますか 質問（〇〇〇）	今日の予防接種について質問がありますか 質問（〇〇〇）

定期予防接種の予診票を持っていない場合は、下記リンクをご確認ください。