高校生等医療費等助成金交付申請書

申請することにより、高校生相当年齢の子どもにかかった医療費の自己負担分の全部または一部の助成を受けられます。

1. 高校生等医療費等助成金交付申請書
2. 医療内容明細のある領収書又は医療機関が発行する証明書の原本
3. 「地方税関係情報」の確認に係る同意書（初回の申請時に提出してください。子ども1人につき1枚必要です）
4. お子様の健康保険証の写し
5. 申請者（保護者）名義の口座が分かる物
6. 1月1日時点で成田市に住民登録がない場合は、市区町村民税課税証明書

【課税証明書申請の注意事項】
　1月から7月までの受診分を申請をする場合は、保護者の前年度の所得・課税証明書が必要となります。
　発行する市区町村によって証明書の名称が異なる場合がありますが、所得額・控除額・扶養人数・課税額がすべて記載されている証明書を提出してください。
　1月1日時点で海外に居住しており、日本に住民登録がなかった場合は、パスポートを持参してください。
　証明書の発行は、原則として1月1日に住民登録があった市区町村が行いますが、住民登録地と、実際に居住している市区町村が異なる場合は、住民登録地の市区町村では発行されない場合があります。証明書発行の可否や、取得方法の詳細については1月1日時点の住民登録市区町村まで、事前にお問い合わせください。
　再転入等で、1月1日に成田市に住民登録があった場合は、その旨をお知らせください。市区町村民税課税証明書の提出はで不要です。

なし

• 子育て支援課（市役所2階 ）
• 健康増進課（保健福祉館内 ）
• 下総・大栄支所窓口サービス係

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日、祝日及び年末年始は除く）

10分程度

成田市花崎町760
成田市　子育て支援課
電話番号：0476-20-1538