健康・福祉
指定地域密着型サービス事業者における指定及び更新の申請、廃止・休止・再開の届出について
指定地域密着型サービス事業所の指定及び更新の申請、廃止・休止・再開の届出を行う場合、「電子申請届出システム」を利用するか、下記により必要な申請様式をダウンロードの上、電子メール、郵送もしくは窓口で成田市高齢者福祉課へご提出ください。
指定書類の作成方法
郵送もしくは窓口で提出する場合、書類は下記のとおり調製してください。
- 書類は2部（正本1部、副本1部）作成し、正本はバインダーに綴って提出してください。なお、副本は事業所にて保管してください。
- 書類ごとに合紙（白色無地の紙）を挟み、その合紙（白色無地の紙）に、番号を表記したインデックスをつけてください。
- バインダーの表紙、背表紙に次のことを記載してください（可能な限りテプラなどのシールを貼付）。
「指定地域密着型サービス事業者等指定申請書」「事業所名」
指定申請について
提出方法
申請の受付は「電子申請届出システム」または電子メール、郵送もしくは窓口にて行います。
提出期限
指定を受ける前々月末日までにご提出ください。
期限日が閉庁日（土曜日・日曜日・祝日の場合など）のときは、直近の開庁日（平日）が期限日となります。
（注意）書類の修正がある可能性がありますので、期限に余裕をもってご提出ください。
提出書類
申請書
付表
チェックリスト
添付書類（標準様式等）
留意事項
- 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）は、原本または写しを提出してください。
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表には、職種に必要な資格の資格証等の写しを添付してください。また、独自の様式での提出も可能ですが、常勤の従業者が勤務すべき時間数、従業者の職種、常勤・非常勤及び専従・兼務の別、兼務の場合は職種ごとに区分した勤務時間がわかるように記載してください。
- 平面図には事業所の外観・内部の写真を添付し、図上に撮影方向を示してください。
変更の届出
届出内容に変更があった場合は、変更が生じた日から原則10日以内に、必要書類をご提出ください。詳細は「指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出について」をご参照ください。
加算（減算）の届出（介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
加算・減算に関する変更の届出（体制の届出）を行う場合は、算定開始を希望する月の前月の15日（土曜日・日曜日・祝日の場合は、直近の開庁日（平日））までに、必要書類をご提出ください。詳細は「指定地域密着型サービス事業者の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご参照ください。
廃止・休止・再開の届出
休止または廃止を届け出る事業者は廃止・休止日の1月前までに、再開を届け出る事業者は再開日から10日以内に、下記の書類をご提出ください。
再開を届け出る事業者は、提供サービスに対応する付表、勤務形態一覧表、休止中に変更があった内容（変更届が必要なもの）がわかる書類を添付してください。
廃止・休止
再開
留意事項
休止または廃止を届け出る事業者は、「現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止の場合のみ）」の欄に、確実に利用者全員を次のサービス利用に引き継いでいること（事業所が休止または廃止になることによって、利用者が不利益を被ることが無いよう、事業者が対応したこと）を記入してください。
指定事業所一覧
このページの資料をご覧になるにはAdobe Acrobat Reader（無償）が必要です。
ソフトウェアをお持ちでない方は下記ボタンよりダウンロードしてください。
Adobe Acrobat Reader
PDFファイルを閲覧・印刷することができます。
