指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出について

更新日：2024年8月13日

指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出

　指定地域密着型サービス事業者は、介護保険法施行規則に定める事項に変更があったときは、変更内容について成田市長宛に届出を行う必要があります。

直近の届出済みの内容から、変更があったとき
法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

　成田市の指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出の手続きは下記のとおりです。

提出期限

下記の分類に沿って届出を行ってください。
「事前に届出が必要なもの」については、必ず届出前に電話または対面にて担当までご相談ください。

事前に届出が必要なもの

変更があった事項	提出期限
事業所（施設）の所在地の変更	電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所（施設）の名称変更	電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所（施設）の建物の構造、専用区画の変更	電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所（施設）の定員変更	電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに

事後の届出で差し支えないもの

事後の届出で差し支えないものの提出期限一覧表
変更があった事項	提出期限
そのほかの事項	原則として変更事由が発生した日から10日以内
登記事項の変更を伴うもの	登記完了後に速やかに

提出書類

指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出には、以下の提出書類が必要です。

共通

添付書類一覧

番号	変更があった事項	必要な書類
1	事業所（施設）の名称	運営規程
2	事業所（施設）の所在地	運営規程事業所の平面図事業所の写真（外観・内部）
3	申請者の名称	法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
4	主たる事務所の所在地	法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
5	代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名	法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）誓約書代表者に必要な研修の修了証書の写し
6	登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）	法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
7	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等	事業所の平面図事業所の写真（外観・内部）
8	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表管理者経歴書(小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、認知症対応型共同生活介護、複合型サービスのみ）管理者に必要な研修の修了証書
9	運営規程	運営規程
10	協力医療機関・協力歯科医療機関	内容が確認できる書類
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携・支援体制	内容が確認できる書類
12	本体施設、本体施設との移動経路等	内容が確認できる書類
13	併設施設の状況等	内容が確認できる書類
14	連携する訪問看護を行う事業所の名称	内容が確認できる書類
15	連携する訪問看護を行う事業所の所在地	内容が確認できる書類
16	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表介護支援専門員証の写し介護支援専門員一覧
17	そのほか（人員基準にかかわる有資格者または研修修了者等の氏名及び住所等）	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表資格証等の写し

　人員基準にかかわる有資格者または研修修了者（計画作成担当者等）が変更となる場合は、変更届出書の「変更の内容欄」に内容を記載し、「変更があった事項欄」は、未記入で差し支えありません。

留意事項

変更届出書の「変更があった事項」の欄については、該当する項目番号に○（マル）を付し、「変更の内容」に詳細を記述してください。
指定書式以外に、届出変更に連動して改正した書類があれば、併せてご提出ください。
利用者との契約書の提出は不要です。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、独自の様式での提出も可能ですが、常勤の従業者が勤務すべき時間数、利用者数、従業者の職種、常勤・非常勤及び専従・兼務の別、兼務の場合は職種ごとに区分した勤務時間がわかるように記載してください。
平面図には、面積及び各室の用途を記載してください。
資格証等は、写しを提出してください。
登記事項証明書（履歴事項全部証明書）は、原本または写しを提出してください。
各書類の提出は、「電子申請届出システム」を利用するか、電子メール、郵送もしくは窓口で高齢者福祉課へお願いします。なお、郵送の際は封筒の表に「変更届出書在中」と記載してください。
変更届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
受理した書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。
書類の内容によっては、差し替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
変更届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
1.変更届出書の控え
2.返信用封筒（必要額の切手貼付）
変更届出書の控えに押印される収受印は、変更届出書が成田市高齢者福祉課に到着した日付を示すものであり、変更届出書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。