インフルエンザに係る予防接種費助成申請書

　生後6か月から中学3年生までの方、もしくは、妊娠している方（母子健康手帳の交付を受けている方）が、助成対象期間中に成田市外の医療機関でインフルエンザワクチンを接種し、自己負担が生じた場合に2,000円を助成します。
　ただし、予防接種に要した費用が当該額に満たない場合は、実際にかかった金額となります。
　助成対象期間等の詳細については、「関連リンク（新型コロナウイルスとインフルエンザの予防接種費用の助成について）」をご参照ください。

• 申請書
• 領収書と明細書の原本（氏名、医療機関名、接種年月日、予防接種の種類、接種金額が確認できる書類）
• 印鑑（窓口で申請する場合お持ちください）
• 振込先口座が確認できる物（ただし、被接種者が15歳以下の場合は保護者の口座。郵送で申請する場合は写し）
• 委任状（振込先が本人または保護者以外の場合）
• 母子健康手帳（妊娠している方のみ。郵送で申請する場合は表紙の写し）
• 健康保険組合等、他の制度で接種費用の助成を受けた場合は、助成額が確認できる書類（郵送で申請する場合は写し）

領収書と明細書の原本に「ワクチン接種費用助成金支給申請済」と押印し、申請を受理します。

（注意事項）
　申請書は署名することにより、押印を省略することができます。
　申請者（接種した人）以外の口座へ振り込む場合は、委任状が必要です。申請書が署名の場合は、申請者の本人確認の写し（例：運転免許証等）が必要です。

なし

成田市赤坂1丁目3番地1　成田市保健福祉館内
地域医療政策課

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日、日曜日、祝日及び年末年始は除く）

10分から15分

成田市赤坂1丁目3番地1　成田市保健福祉館内
地域医療政策課

予防接種を受けた年度中に申請してください。