介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）過誤申立依頼書

千葉県国保団体連合会において審査決定された請求に誤りが判明し取り下げる場合には、事業所から保険者（成田市）に過誤申立をする必要があります。

下記の過誤申立依頼書を記入し、介護保険課の窓口または郵送にて提出してください。

締切日：毎月15日（休日と重なる場合は直前の平日）必着

  【注意事項】

• 「申立事由等」の欄はくわしく書いてください。過誤の内容について質問等をさせたいただく場合があります。
• 総合事業に係る過誤申立については「介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立依頼書」を使用してください。
• 再請求は、千葉県国民健康保険団体連合会から事業所に送付される「過誤決定通知書」にて過誤が決定したことを確認してから行ってください。
• 同一審査月に給付管理票の修正あるいは取消処理と、過誤申立を同時に行うことはできません（給付管理票の修正・取消処理が優先になります）。
• 千葉県国民健康保険団体連合会から事業所に送付される「介護給付費縦覧審査確認表」の内容について過誤申立をする場合は、申立理由番号を「46」(同月過誤は4D)としてください。

なし

なし

介護保険課

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日、日曜日、祝日及び年末年始は除く）

5分程度

成田市花崎町760
成田市役所　福祉部　介護保険課
電話番号：0476-20-1545