限度額適用及び限度額適用・標準負担額減額認定申請書（後期高齢者）

　医療機関での自己負担割合が1割の人で区分1または区分2に該当する人は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。また、窓口負担割合が3割の人で現役並み所得1、現役並み所得2に該当する人は、申請により「限度額認定証」を交付します。

申請書

内容

　限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証を医療機関に提示することにより、会計時の負担が所得区分に応じて定められた自己負担限度額までの支払いになります。（自己負担額限度額は月ごと、また医療機関ごとに適用されます。）区分（詳細は下記の「給付・助成にについて」のページを参照）によって認定証の発行が不要となりますので、事前に保険年金課へご確認ください。

【申請に必要なもの】
　後期高齢者被保険者証

　有効期限は原則毎年7月末になります。今年7月末までの有効期限の認定証の交付を受けていて、8月以降も引き続き該当する場合は、被保険者証と併せて郵送します。