人間ドック受検申請書

　国民健康保険または後期高齢者医療保険に加入している方が、人間ドックを受検する際に、受検費用の一部を助成します。
　

　助成の詳細は次の通りです。

【助成を受けることができる方】
 国民健康保険

1. 35歳以上であること。（受検日に75歳未満であること。又は後期高齢者医療保険の被保険者でないこと。）
2. 国民健康保険税を完納している世帯に属していること。
3. 助成期間については、人間ドックが年度に1回（脳ドックの場合は2年度に1回）
4. 当該年度において、市の実施する「特定健康診査」、「一般健康診査」を受診していないこと。（人間ドックとの重複受診はできません。）

後期高齢者医療保険　

1. 成田市の住民基本台帳に記録されており、後期高齢者医療保険に加入されている方。
2. 市税・後期高齢者医療保険料を完納していること。
3. 助成期間については、人間ドックが年度に1回（脳ドックの場合は2年度に1回）
4. 当該年度において、市の実施する「特定健康診査」、「後期高齢者健康診査」、「一般健康診査」を受診していないこと。（人間ドックとの重複受診はできません。）

   

【助成を受けることのできる病院】
成田赤十字病院、成田病院、国際医療福祉大学成田病院、成田富里徳洲会病院、北総栄病院、聖隷佐倉市民病院、千葉しすい病院、千葉県立佐原病院、総合病院国保旭中央病院、IMS Me-Life クリニック千葉、千葉脳神経外科病院（脳ドックのみ）、龍ヶ崎済生会病院

【助成額】
人間ドックにあっては受検費用の7/10(ただし、上限35,000円)、脳ドックにあっては20,000円

（注意）人間ドックのオプションについては、成田市と検査医療機関が契約している検査項目が助成の対象となります。オプションの詳細については、検査医療機関へお問い合わせ下さい。

【助成申請の手順】

1. 病院で人間ドックの予約をする。
2. 受検日と受検する病院が決まったら、予約日や予約内容がわかるものを持って、成田市役所保険年金課、下総支所窓口サービス係または大栄支所窓口サービス係で手続きする。郵送で手続きをされる場合は、ダウンロードした申請書を記入の上、保険年金課まで送ってください。
3. 受検日までに承認書が郵送されるので、それを病院に提出する。

　承認書の郵送までには2週間程度かかります。受検後の申請は助成の対象になりませんので、余裕を持って申し込むようお願いいたします。
　次年度の申請は、例年3月1日から受付します。

なし

• 保険年金課
• 下総支所窓口サービス係
• 大栄支所窓口サービス係

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日、祝日及び年末年始は除く）
（注意）日曜日は保険年金課のみ