限度額適用及び限度額適用・標準負担額減額認定申請書

国民健康保険に加入されている方の医療費が高額になるときは、「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することにより、会計時の負担が所得区分に応じて定められた自己負担限度額までとなり、それを超える分については、支払う必要がなくなります。
（自己負担額限度額は月ごと、また医療機関ごとに適用され、入院と外来は別々の計算になります。）

【申請に必要なもの】

• 減額対象者の保険証や資格確認書等
• 減額対象者の個人番号が確認できるもの（注意1）
• 世帯主の個人番号が確認できるもの（注意1）
• 申請者の本人確認ができるもの（注意2）

（注意1）個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書など
（注意2）官公署交付のもので本人であることを確認できる写真つきのもの（運転免許証、個人番号カード、パスポートなど）
 
　原則、国民健康保険税に滞納のない方への発行となります。
　70歳以上の方は、認定証の発行が必要な方と不要な方がいますので、事前に保険年金課にご確認ください。

有効期限は原則毎年7月31日になります。8月以降も引き続きご利用の方は申請が必要となります。
8月以降の認定証の申請受付は毎年7月から開始します。

＜マイナ保険証の利用について＞
マイナ保険証を医療機関等の窓口に提示して受診する場合、ご本人の情報提供に同意することで、自己負担限度額までのお支払いとなるため、市役所での「限度額適用認定証」の申請手続きが不要となります。医療機関等を受診する際は、マイナ保険証の利用をご検討ください。（国民健康保険税に滞納がある場合等は、申請手続きが必要となる場合があります。）

なし

• 保険年金課
• 下総支所窓口サービス係
• 大栄支所窓口サービス係

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日、祝日及び年末年始は除く）
（注意）日曜日は保険年金課のみ