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更新日:2017年7月10日

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 介護職員処遇改善加算を算定された事業者は、どのような賃金改善を実施したか等の報告をしていただく必要があります。各年度ごとに、最終の加算の支払いがあった翌々月末日までに、実績報告書を提出してください。
 なお、年度途中で事業所を廃止された場合や、介護職員処遇改善加算の算定を終了された場合も同様に、最終の加算の支払いの翌々月末日までに報告が必要です。

処遇改善の実績報告方法

 当該加算算定事業者は、事業年度ごとに下記書類を報告期限までに提出してください。

提出書類

  1. 共通様式
  2. 介護職員処遇改善実績報告書 (別紙様式5)
  3. 介護職員処遇改善実績報告書(事業所一覧表) (別紙様式5添付書類1)
  4. 賃金改善内訳書積算資料(任意様式でも可)
  5. 介護職員処遇改善実績報告書(都道府県等状況一覧表) (別紙様式5添付書類2)
  6. 介護職員処遇改善実績報告書(千葉県内市町村一覧表) (別紙様式5添付書類3)
  7. 介護職員処遇改善加算上乗せ相当分算定シート(任意様式でも可)
  8. 平成28年度介護職員処遇改善加算にかかる届出書類一式の写し(平成28年度処遇改善加算の届出を千葉県へ提出した事業所のみ)

備考(事業所別の提出書類について)

様式(1)から(6)について
・単独の事業所で計画を作成した場合上記(1)から(4)を提出
・複数の事業所で計画を作成した場合 (1)から(6)の全てを提出
・成田市内の事業所のみの場合 (1)から(4)を提出

様式(7)(8)について
・(7)については計画において加算(1)の上乗せ相当分を用いて計算している場合のみ提出
・(8)については、平成28年度処遇改善加算を千葉県に届出た事業所のみ添付してください。

提出期限

平成29年7月31日(月曜日)

(注意)年度の途中で事業所を廃止された場合や介護職員処遇改善加算の算定を終了された場合は、最終の加算の支払いがあった翌々月の末日までに、実績報告書を各指定権者まで必ずご提出ください。

提出先

〒286‐8585
千葉県成田市花崎町760番地
福祉部 介護保険課 資格給付係

 郵送する際には封筒に「処遇改善実績報告」と明記してください。
このページに関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課

電話番号:0476-20-1545

ファクス番号:0476-24-2367

メールアドレス:kaigo@city.narita.chiba.jp