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更新日:2022年7月1日

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 成田市内実施医療機関又は千葉県定期予防接種相互乗り入れ制度の協力医療機関以外でヒトパピローマウイルスワクチンを希望する場合は、接種を受ける前に、必ず「予防接種依頼書」の交付が必要になりますので、お忘れなく申請手続きをしてください。

千葉県外の医療機関でヒトパピローマウイルスワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)を接種する方法

 事前の手続きが必要になりますので、必ず接種前に健康増進課にご連絡ください。
 成田市内実施医療機関又は千葉県定期予防接種相互乗り入れ制度の協力医療機関以外でヒトパピローマウイルスワクチンを希望する場合は、成田市が交付する「予防接種依頼書」により接種します。
 接種される方が医療機関の窓口で一旦接種費用を支払い、後日、領収書等を添付して申請することで、助成金の支給を受けることができます。(上限あり)
 「予防接種依頼書」とは、成田市が他市区町村長又は医療機関宛に予防接種の実施を依頼するもので、万が一、成田市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく健康被害救済制度の適用対象となります。(接種間隔の間違い等が生じたときは、法に定められた接種ではなくなります。その場合は、予防接種法による健康被害の救済は受けられません。)

接種と助成金支給申請の流れ

「予防接種依頼書交付申請」の手続き

 1.予防接種依頼書の交付申請の前に、接種を希望する医療機関に、「予防接種依頼書」により接種が可能か確認してください。確認した結果実施可能な場合は、接種を希望する医療機関所在地の市区町村の予防接種担当課に、次の点をご確認ください。
  • 成田市が発行する予防接種依頼書を持参した場合、予防接種費用は有料か無料か?
  • 予防接種依頼書のあて名は、誰にすればよいか?(○○病院 院長、○○市長、○○市保健所長など)
  • 「予防接種依頼書」の送り先は、申請者あてか、市区町村予防接種担当部署か?
2.予防接種依頼書交付申請
 「予防接種依頼書交付申請書」に必要事項をご記入の上、「成田市健康増進課母子保健係」まで提出してください。
 手続きの際、母子健康手帳をお持ちください。郵送で提出する場合、母子健康手帳の出生届出済証明のページと予防接種の記録の全ページのコピーを同封してください。
 申請書を受理し審査した後、「予防接種依頼書」を交付し送付します。(「予防接種依頼書」交付まで2週間前後かかります。)

3.予防接種依頼書が届いたら、ヒトパピローマウイルスワクチンの接種を受けます。
  • 「予防接種依頼書」、「母子健康手帳(お持ちの方)」、「予診票」、「接種費用(予防接種の種類、医療機関によって金額が異なります。)」を持参し医療機関で接種します。
  • 予防接種依頼書交付後、住所の変更等依頼書に記載されている内容に変更があった場合は、再度手続きが必要です。
  • 接種費用を負担した場合、領収書とワクチンの金額が分かる明細書を受け取り大切に保管してください。後日、費用助成の申請をする際に必要となります。

「助成金支給申請」の手続き

助成金支給申請の注意事項
  • 接種当日に成田市に住民記録があり、成田市が交付した「予防接種依頼書」を使い、令和4年4月1日から令和7年3月31日までに接種を受け、接種費用を全額自己負担した場合に対象となります。
  • 予防接種法に基づく接種が対象となりますので、対象年齢、接種間隔が守られているものに限ります。
  • 助成金支給額は、実際に支払った費用又は、市が定めた額(助成限度額)のうち、どちらか少ない方の金額です。
手続きの流れ
 以下の書類に必要事項をご記入の上、「成田市健康増進課母子保健係」まで提出してください。
 助成金支給の申請に必要な書類
  • 委託医療機関外特定接種者に係る子宮頸(けい)がん予防ワクチン定期予防接種費助成申請書
  • 予防接種に要した費用の領収書原本
  • 母子健康手帳の写し(出生届出済証明のページと予防接種の記録の全ページ)や接種済み証等、ヒトパピローマウイルス感染症予防接種を受けた記録が確認できるもの
  • 口座の情報が分かるもの(通帳やキャッシュカード等)のコピー
申請期限
 接種をした日の翌日から2年以内に申請してください。

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このページに関するお問い合わせ先

健康こども部 健康増進課

所在地:〒286-0017 千葉県成田市赤坂1丁目3番地1(保健福祉館内)

電話番号:0476-27-1111

ファクス番号:0476-27-1114

メールアドレス:kenko@city.narita.chiba.jp