第６号様式

救急証明書交付申請書
年　月　日

（あて先）成田市消防長

氏　名
申請者　住　所
電　話

下記の救急事故等を取り扱ったことの証明を受けたいので，申請します。	
発生年月日		
救急隊出動場所		
傷病者	住所		
	氏名		
	生年月日・年齢		
	申請者との関係		
証明書の用途		
提出先・枚数		枚	
※受　付　欄	※経　過　欄	※備　　考	
	本人確認欄
□　運転免許証
□　マイナンバーカード
□　パスポート
□　健康保険証
□　その他（　　　　　）		
１　※印欄は、記入しないでください。
２　窓口での申請時は、身分を確認できるものを持参してください。
３　代理人などの方が申請する場合は、委任状が必要となることがあります。