第13号様式
令和○○年○○月○○日
　

法定外公共物占用等廃止等及び原状回復届

　(あて先)成田市長

住所　成田市花崎町760番地
届出者　氏名　成田　太郎　　　　 
電話番号　○○－○○○○　　 

　令和○○年○○月○○日付け成田市指令第○○号の○○で許可を受けた法定外公共物の(占用・土木工事等・生産物採取)の廃止等をし，原状回復したので，下記のとおり届け出ます。

記

1　廃止等の年月日　　　　　　　　　令和○○年○○月○○日

2　廃止等の理由	公共下水道に変えたため

※添付書類
　・許可書の写し
　・施工前，施工中(重要な段階の施工状況等)及び施工後の写真