第13号様式
年　　月　　日　　

法定外公共物占用等廃止等及び原状回復届

　(あて先)成田市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け成田市指令第　　号で許可を受けた法定外公共物の(占用・土木工事等・生産物採取)の廃止等をし，原状回復したので，下記のとおり届け出ます。

記

1　廃止等の年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　廃止等の理由

※添付書類
　・許可書の写し
　・施工前，施工中(重要な段階の施工状況等)及び施工後の写真