第12号様式
年　　月　　日　　

法定外公共物工事等完了届

　(あて先)成田市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け成田市指令第　　号で許可を受けた工事等を　　　　年　　月　　日に完了したので，下記のとおり届け出ます。

記

1　許可の種類　　　　占用・土木工事等・生産物採取

2　工事等の場所

3　工事等の名称

4　工事等の期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

※添付書類
　・施工前，施工中(重要な段階の施工状況等)及び施工後の写真
　・その他