第11号様式
令和○○年○○月○○日　

法定外公共物工事等着手届

　(あて先)成田市長

 住所　成田市花崎町760番 
届出者　氏名　成田　太郎        
電話番号　0476-20-1551   　 

　令和○○年○○月○○日付け成田市指令第○○号の○○で許可を受けた工事等を○○年○○月○○日に着手するので，下記のとおり届け出ます。

記

1　許可の種類　　　　占用・土木工事等・生産物採取

2　工事等の場所
	　　　　　　成田市花崎町760番地先

3　工事等の名称
	雨水排水管の布設

4　工事等の期間
令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日(予定)

5　現場責任者・連絡先

	〇〇建設株式会社　〇〇　〇〇

	電話〇〇〇〇―〇〇―〇〇〇〇