第3号様式

令和○○年○○月○○日

法定外公共物生産物採取許可申請書

　　(あて先)成田市長
　　　　　住所　成田市花崎町760番地 
申請者　氏名　成田　太郎          
電話番号　○○－○○○○　　　

住所　　個人申請の場合　　
保証人　氏名　　連署して下さい　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　法定外公共物の生産物採取の許可を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
採取の目的	　土砂採取	
採取場所	成田市　○町

○○番地先	対象物件	
道路・水路	
採取物件	品名 土砂	数量
○○㎥	
採取期間	令和○○年○○月○○日から
令和○○年○○月○○日まで
○○日間	採取方法	　機械掘削	
採取後の復旧方法	　整地、法面整形	
添付書類	位置図　公図の写し　実測図　平面図　現況写真　縦横断面図
設計図　隣接土地の登記事項証明書　利害関係人の同意書
申請に係る事業について，他の法令に基づく許認可等を必要とする場合は，当該許認可等を証する書類の写し	
備考