第2号様式
令和○○年○○月○○日

法定外公共物土木工事等施行許可申請書

　　(あて先)成田市長
住所　成田市花崎町760番地　 
申請者　氏名　成田　太郎　　　　　　
電話番号　○○－○○○○　　　　

　　法定外公共物土木工事等施行の許可を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
土木工事等の目的	　合併浄化槽からの排水接続のため	
施行場所	成田市　○町
　
○○地先	対象物件	
道路・水路	
施行概要	　VU管で道路側溝へ接続　φ＝100mm　L=200mm 1箇所
側溝蓋交換　グレーチング蓋　１枚(盗難防止フック付)	
施行期間	　　　　　　令和○○年○○月○○日から
　　　　　　令和○○年○○月○○日まで　　(完了届提出まで)	
施行者(請負者)	　○○○○　株式会社	
添付書類	位置図　公図の写し　実測図　平面図　縦横断面図　構造図
設計図　現況写真　利害関係人の同意書
申請に係る事業について，他の法令に基づく許認可等を必要とする場合は，当該許認可等を証する書類の写し
その他(保安図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考