第1号様式

令和〇〇年〇〇月〇〇日　　

法定外公共物占用許可申請書

　(あて先)成田市長

　　住所　成田市花崎町760番地 
　申請者　氏名　成田　太郎　　　　　
　電話番号　0476-20-1551　　　　

　法定外公共物の占用の許可を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
占用の目的	　雨水排水管の布設	
占用の場所	道路・水路	
	場所	　成田市花崎町760番　地先	
		　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　排水管	　φ50(外径60mm)	　延長2.5m	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用の期間	　　令和〇〇年〇〇月〇〇日から
　　日間
令和〇〇年〇〇月〇〇日まで	占用物件の構造	　塩化ビニール管	
工事の期間	令和〇〇年〇〇月〇〇日から
　　日間
令和〇〇年〇〇月〇〇日まで	工事実施の方法	　開削方法	
復旧方法	＊アスファルト舗装
＊コンクリート舗装
＊その他(　　　)	掘削面積

〇〇㎡	添付書類	位置図　公図の写し　実測図
平面図　縦横断面図　構造図
設計図　利害関係人の同意書
その他(　　　)