第1号様式

年　　月　　日　　

法定外公共物占用許可申請書

　(あて先)成田市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　法定外公共物の占用の許可を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
占用の目的	　	
占用の場所	道路・水路	
	場所	　	
		　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用の期間	年　　月　　日から
　　日間
年　　月　　日まで	占用物件の構造	　	
工事の期間	年　　月　　日から
　　日間
年　　月　　日まで	工事実施の方法	　	
復旧方法	＊アスファルト舗装
＊コンクリート舗装
＊その他(　　　)	掘削面積	添付書類	位置図　公図の写し　実測図
平面図　縦横断面図　構造図
設計図　利害関係人の同意書
その他(　　　)	
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備考