申請の際は申請書と、申請書類を併せてご提出ください。

第1号様式
住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書
令和３年６月１日　

申請する方の住所・氏名・電話番号を記入し、押印します。

　(あて先)成田市長

成田

住所　成田市花崎町760　　
申請者　氏名　成田　太郎　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

設置場所を地番まで記入します。

　住宅用省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので，下記のとおり申請します。

複数の設備の補助金を同時に申請する場合には、その合計額を記入してください。

記
設置場所	　成田市花崎町760	
申請金額	70,000円　	

申請額は、例えば3.514kWのシステムの場合，3.51kW(小数点以下第3位を四捨五入)×2万円＝7万円(千円未満切り捨て)となります。なお、4.5kWを超える場合でも申請額の上限は9万円です。

設置設備の種類	購入及び設置工事に係る費用の額から消費税及び地方消費税に相当する額を差し引いた額
(国等から受けた給付金等)	
　1　太陽光発電システム
　　(最大出力３.５１キロワット)	　	

設置したシステムの太陽電池モジュールの最大出力の合計値を記入します。※小数第三位を四捨五入

　2　燃料電池コージェネレーションシステム	円　
(　　　　　　　　　　　　　　　　円)　	
　3　定置用リチウムイオン蓄電池	円　
(　　　　　　　　　　　　　　　　円)　	
　4　エネルギー管理システム機器	円　
(　　　　　　　　　　　　　　　　円)　	

既存住宅に太陽光を設置した場合は工事の着手日、新築住宅に太陽光を設置した場合は住宅工事の着手日を記入します。

　5　太陽熱利用システム	
既存住宅に太陽光を設置した場合は工事の完了日、新築住宅に太陽光を設置した場合は住宅の引渡日を記入します。

円　
(　　　　　　　　　　　　　　　　円)　	
　6　地中熱利用システム	円　
(　　　　　　　　　　　　　　　　円)　	
　7　断熱窓	円　
(　　　　　　　　　　　　　　　　円)　	
設置工事着手年月日	令和３年４月１日　　	
設置工事完了年月日又は住宅の引渡日	令和３年４月１0日　　	

署名をしていただきましたら、申請に必要な書類のうち、住民票の写しと市税の納税状況確認書類について提出を省略できます。

・国等のから受けた給付金交付状況、住民票及び市税の納税状況について，担当職員が公簿等により確認することに同意します。　　　同意の署名　　成田　太郎