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第3号様式

指定地域密着型サービス事業者等変更届出書

年　　月　　日　

　（あて先）成田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　事業者　名　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
| 介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所（施設） | 名　称
| 所在地
サービスの種類 |
変更があった事項 | 変更の内容
1 | 事業所・施設の名称 | （変更前）
2 | 事業所・施設の所在地 |
3 | 申請者の名称 |
4 | 主たる事務所の所在地 |
5 | 代表者の氏名，生年月日，住所及び職名 |
6 | 登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。） |
7 | 事業所・施設の建物の構造，専用区画等 | （変更後）
8 | 事業所・施設の管理者の氏名，生年月日，住所及び経歴 |
9 | 運営規程 |
10 | 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 |
11 | 介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携・支援体制 |
12 | 本体施設，本体施設との移動経路等 |
13 | 併設施設の状況等 |
14 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
変更年月日 | 年　　　月　　　日
備考
　1　該当項目番号に〇を付してください。
　2　変更内容が確認できる書類を添付してください。
　3　8の事業所・施設の管理者の経歴は，（介護予防）認知症対応型通所介護，（介護予防）小規模多機能型居宅介護，（介護予防）認知症対応型共同生活介護及び看護小規模多機能型居宅介護に限り添付してください。