第2号様式
遺族支援金支給申請書

年　　月　　日　
　(あて先)成田市長
   　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
被害者との続柄(　　　　)
電話番号
　次のとおり，遺族支援金の支給を申請します。
被害者	氏名	　	性　別	男・女	
	生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日			
	住所	　	
被害を受けた日	　　　　　　　　年　　月　　日	
被害を受けた場所	　	
警察署の受理年月日	　　　　　　　　年　　月　　日　受理番号	

遺族支援金の受取方法	

1　口座振込	銀行　　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　支店
農協　　　　　　　　　支所
口座番号　普通・当座
(フリガナ)
口座名義人	
	2　市役所担当窓口での受取	
	3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

他の第１順位遺族	氏　名	被害者との続柄	住　所	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
備　　　　考