第16号様式
令和○○年○○月○○日

法定外公共物占用等権利義務承継届

　(あて先)成田市長

住所　成田市花崎町760番地
承継人　氏名　成田　太郎　　　　　
電話番号　0476-20-1551　　　　

住所　成田市花崎町760番地
被承継人　氏名　成田　花子　　　　　
電話番号　0476-20-1551　　　　

　令和○○年○○月○○日付け成田市指令第○○号の○○で許可を受けた法定外公共物の(占用・土木工事等・生産物採取)について，当該許可に基づく地位を承継したので，下記のとおり届け出ます。

記

1　承継年月日　　　　　　　　　令和○○年○○月○○日

2　承継理由	相続

※添付書類
　・許可書の写し
　・権利義務を承継することを証する書面
　(相続：戸籍謄本等，法人の合併等：登記事項証明書)