第16号様式

年　　月　　日　　

法定外公共物占用等権利義務承継届

　(あて先)成田市長

住所　　　　　　　　　　　　
承継人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
被承継人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け成田市指令第　　　号で許可を受けた法定外公共物の(占用・土木工事等・生産物採取)について，当該許可に基づく地位を承継したので，下記のとおり届け出ます。

記

1　承継年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　承継理由

※添付書類
　・許可書の写し
　・権利義務を承継することを証する書面
　(相続：戸籍謄本等，法人の合併等：登記事項証明書)