第12号様式
令和○○年○○月○○日
　

法定外公共物工事等完了届

　(あて先)成田市長

住所　成田市花崎町760番地  　
届出者　氏名　成田　太郎　　　　　 　
 電話番号　0476-20-1551　　　　 　

　令和○○年○○月○○日付け成田市指令第○○号の○○で許可を受けた工事等を○○年○○月○○日に完了するので，下記のとおり届け出ます。
記

1　許可の種類　　　　占用・土木工事等・生産物採取

2　工事等の場所
	成田市花崎町760番地先

3　工事等の名称
	雨水排水管の布設

4　工事等の期間
	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日(予定)

※添付書類
　・施工前，施工中(重要な段階の施工状況等)及び施工後の写真
　・その他