第2号様式
年　　月　　日

法定外公共物土木工事等施行許可申請書

　　(あて先)成田市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　法定外公共物土木工事等施行の許可を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
土木工事等の目的	　	
施行場所	

番地先	対象物件	道路・水路	
施行概要	　	
施行期間	　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　(完了届提出まで)	
施行者(請負者)	　	
添付書類	位置図　公図の写し　実測図　平面図　縦横断面図　構造図
設計図　現況写真　利害関係人の同意書
申請に係る事業について，他の法令に基づく許認可等を必要とする場合は，当該許認可等を証する書類の写し
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考