第1号様式
その1

公益通報書

年　　月　　日　

　(あて先)成田市コンプライアンス審査会会長

氏名(職員にあっては，所属及び職名も記入)	　	
住所		
電話番号	　	
不正な行為等	具体的な内容	　	
	証拠等	　	
公益通報の対象となる者の所属，職名及び氏名	　	
審査結果通知の希望	□希望する　　　□希望しない