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更新日:2017年3月31日

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届出について

 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者は、介護保険法施行規則に定める事項に変更があったときは、変更内容について成田市長宛に届出を行なう必要があります。
  • 直近の届出済みの内容から、変更があったとき
  • 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき
 成田市の介護予防・日常生活支援総合事業(以下、「総合事業」とする。)の変更に係る届出の手続きは下記のとおりです。
 なお、総合事業の事業費算定に係る届出については、「介護予防・日常生活支援総合事業の事業費算定に係る体制等に関する届出について」をご覧ください。

概要

提出期限

  • 下記の分類に沿って届出を行ってください。
  • 「事前に届出が必要なもの」については、必ず届出前に電話にて担当までご相談ください。

事前に届出が必要なもの

事前に届出が必要なものの提出期限一覧表
変更内容 提出期限
事業所(施設)の所在地の変更 電話による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所(施設)の名称変更や移転により、事業所番号が変更となる場合 電話による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
業所(施設)の建物の構造、専用区画の変更 電話による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所(施設)の定員変更 電話による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
利用料金の変更 電話による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに

事後の届出で差し支えないもの

事後の届出で差し支えないものの提出期限一覧表
変更内容 提出期限
そのほかの事項 原則として変更事由が発生した日から10日以内
登記事項の変更を伴うもの 登記完了後に速やかに

注意事項

  • 変更届出書の「変更があった事項」の欄については、該当する項目番号に○(マル)を付し、「変更の内容」に詳細を記述してください。
  • 指定書式以外に、届出変更に連動して改正した書類があれば、併せてご提出ください(例:運営規程、重要事項説明書等)。
    利用者との契約書の提出は不要です。
  • 平面図には、面積及び各室の用途を記載してください。
  • 資格証、定款、車検証等は、写しを提出してください。
  • 履歴事項全部証明書及び建物の全部事項証明書は、原本または写し(原本証明必要)を提出してください。

提出書類

 総合事業の変更に係る届出には、以下の提出書類が必要です。各様式については以下のとおりです。

提出書類

 全て必須
  1. 変更届出書
  2. 指定に係る記載事項(付表)
    (1)訪問型サービス:付表1
    (2)通所型サービス:付表2
  3. 添付書類(下表「添付書類一覧」のNo.1からNo.10参照。 )

添付書類一覧

添付書類一覧表
No. 変更があった事項 添付書類
1 事業所・施設の名称 ・運営規程
・重要事項説明書
2 申請者(法人)の名称及び
申請者(法人)の主たる事務所の所在地
【共通】
・定款
・履歴事項全部証明書

【名称変更の場合】
・運営規程
3 (法人)代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 ・履歴事項全部証明書
・誓約書
・役員、管理者名簿
4 定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る) ・定款
・履歴事項全部証明書
5 事業所の建物の構造、専用区画等 ・事業所の写真(外観・内部)
・事業所の平面図(各室の用途を明示するものとする)
6 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・管理者経歴書
・資格を証する書類
・事業所の組織体制図(人名入り)
7 運営規程(営業時間・営業日数・電話・ファックス等) ・運営規程
・重要事項説明書(運営規定と同じ内容の記載がある場合のみ)
8 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する事項 総合事業費算定に係る体制等に関する届出については「介護予防・日常生活支援総合事業の事業費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認ください
9 役員の氏名及び住所 ・履歴事項全部証明書(原本)
・誓約書
・役員・管理者名簿
10 そのほか(人員基準に関わる有資格者または研修修了者等の氏名及び住所利用定員、事業所の所在地等) <人員基準に関わる有資格者または研修修了者等の氏名及び住所>
【共通】
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・事業所の組織体制図(人名入り)
・資格を証する書類
・(該当する場合)厚生労働大臣が定める研修の修了証

【該当する記載がある場合は下記も添付】
・運営規定
・重要事項説明書

【サービス提供責任者または生活相談員の場合】
・経歴書

<事業所の所在地の場合>
・事業所の位置図
・事業所の写真(外観・内部)
・事業所の平面図
・建築基準法上の工事完了検査済み証(写し)
・消防法上の消防設備等検査済み証(写し)
・火災保険証(写し)
・土地、建物に係る権利関係を明らかにできる書類(賃貸借契約書の写し等)
・建物安全性等調査票

【該当する記載がある場合は下記も添付】
・運営規定
・重要事項説明書

各種様式

共通

訪問型サービス

通所型サービス

留意事項

  • 各書類の提出は、直接持参もしくは郵送で高齢者福祉課へお願いします。なお、郵送の際は封筒の表に「変更届出書在中」と記載してください。
  • 持参される場合は、必ず電話にて事前に予約してください。予約がない場合は対応できない場合があります。
  • 変更届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
  • 受理した書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。
  • 書類の内容によっては、差し替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
  • 変更届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
    1.変更届出書の控え
    2.返信用封筒(必要額の切手貼付)
  • なお、変更届出書の控えに押印される収受印は、変更届出書が成田市高齢者福祉課に到着した日付を示すものであり、変更届出書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。

郵送先

〒286-8585 千葉県成田市花崎町760番地
成田市 福祉部 高齢者福祉課 包括支援係

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このページに関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課

電話番号:0476-20-1537

ファクス番号:0476-24-2367

メールアドレス:kofuku@city.narita.chiba.jp