• くらし・手続き
  • 子育て・教育
  • 健康・福祉
  • 文化・スポーツ
  • 産業・ビジネス
  • まちづくり・環境
  • 安全・安心
  • 市政情報

現在地:

更新日:2018年5月25日

印刷する

指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出

 指定地域密着型サービス事業者は、介護保険法施行規則に定める事項に変更があったときは、変更内容について成田市長宛に届出を行う必要があります。
  • 直近の届出済みの内容から、変更があったとき
  • 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき
 成田市の指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出の手続きは下記のとおりです。

提出期限

  • 下記の分類に沿って届出を行ってください。
  • 「事前に届出が必要なもの」については、必ず届出前に電話または対面にて担当までご相談ください。

事前の提出が必要なもの

      
変更内容 提出期限
事業所(施設)の所在地の変更 電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所(施設)の名称変更 電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所(施設)の建物の構造、専用区画の変更 電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
事業所(施設)の定員変更 電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
利用料金の変更 電話や対面による事前相談にて、変更内容の確認を受けた後、速やかに
加算の取得、取消しに関すること 加算を取得、取消しようとする月の前月の15日(閉庁日の場合は直近の開庁日)

事後の届出で差し支えないもの

事後の届出で差し支えないものの提出期限一覧表
変更内容 提出期限
そのほかの事項 原則として変更事由が発生した日から10日以内
登記事項の変更を伴うもの 登記完了後に速やかに

提出書類

指定地域密着型サービス事業者の変更に係る届出には、以下の提出書類が必要です。

変更届出書

下記の変更届出書は必須書類です。変更事項に応じて下記の添付書類を添付してください。

添付書類一覧

             
変更があった事項 必要な書類
事業所・施設の名称 付表
運営規程
事業所・施設の所在地 付表
運営規程
申請者の名称 付表
定款
主たる事務所の所在地 付表
定款
代表者の氏名、住所及び職名 代表者経歴書
代表者に必要な研修の修了証書
介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書
定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る。)
定款
履歴事項全部証明書
事業所・施設の建物の構造、専用区画等 付表
平面図
事業所・施設の管理者の氏名及び住所 付表
管理者経歴書
管理者に必要な研修の修了証書
勤務形態一覧表
運営規程 運営規程
付表(付表に記載のある事項について変更があった場合)
協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 付表
内容が確認できる書類
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、
病院等との連携・支援体制
付表
内容が確認できる書類
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(加算の取得の場合)取得要件が確認できる書類
役員の氏名及び住所 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書
本体施設、本体施設との移動経路等 付表
内容が確認できる書類
併設施設の状況等 付表
内容が確認できる書類

注意事項

  • 変更届出書の「変更があった事項」の欄については、該当する項目番号に○(マル)を付し、「変更の内容」に詳細を記述してください。
  • 指定書式以外に、届出変更に連動して改正した書類があれば、併せてご提出ください。
    利用者との契約書の提出は不要です。
  • 平面図には、面積及び各室の用途を記載してください。
  • 資格証、定款等は、写し(原本証明必要)を提出してください。
  • 履歴事項全部証明書は、原本または写し(原本証明必要)を提出してください。
  • 加算の取得要件や提出書類については、高齢者福祉課へお問い合わせください。
  • 各書類の提出は、直接持参もしくは郵送で高齢者福祉課へお願いします。なお、郵送の際は封筒の表に「変更届出書在中」と記載してください。
  • 持参される場合は、必ず電話にて事前に予約してください。予約がない場合は対応できない場合があります。
  • 変更届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
  • 受理した書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。
  • 書類の内容によっては、差し替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。
  • 変更届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
    1.変更届出書の控え
    2.返信用封筒(必要額の切手貼付)
  • 変更届出書の控えに押印される収受印は、変更届出書が成田市高齢者福祉課に到着した日付を示すものであり、変更届出書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。

郵送先

〒286-8585 千葉県成田市花崎町760番地
成田市 福祉部 高齢者福祉課 事業者指導係
このページに関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課

電話番号:0476-20-1537

ファクス番号:0476-24-2367

メールアドレス:kofuku@city.narita.chiba.jp