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更新日:2015年4月8日

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 地域密着型事業所として指定を受けた後に事業所の運営に関する変更があった場合には市に届け出る必要があります。変更のある部分によって提出していただく書類が異なりますので、下記の「提出書類一覧表」をもとに申請書類を提出してください。

申請書類一覧

 申請書類の一覧です。必要なものをダウンロードしてお使いください。
 最後の「申請書類一式」はzip形式で圧縮してありますので、解凍してお使いください。

変更届の手引き(変更申請書類一覧表)

変更届出書

付表4

付録6

付表6別添

勤務形態一覧表

代表者経歴書

管理者経歴書

計画作成担当者経歴書

平面図

居室面積一覧

設備備品一覧

苦情措置概要

誓約する書面及び役員等名簿

介護支援専門員一覧

運営推進会議出席者

体制等に関する届出書

体制等状況一覧(地域密着型サービス)

申請書類一式

提出書類一覧表

 下記の表は変更があったものに対して必要な提出書類をまとめたものです。こちらを参考にし、書類を提出してください。
提出書類の一覧表
変更があった事項 必要な書類
事業所・施設の名称 付表
運営規程
事業所・施設の所在地 付表
運営規程
申請者の名称 付表
定款
主たる事務所の所在地 付表
定款
代表者の氏名、住所及び職名 代表者経歴書
代表者に必要な研修の修了証書
介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書
定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る。)
定款
履歴事項全部証明書
事業所・施設の建物の構造、専用区画等 付表
平面図
事業所・施設の管理者の氏名及び住所 付表
管理者経歴書
管理者に必要な研修の修了証書
勤務形態一覧表
運営規程 運営規程
付表(付表に記載のある事項について変更があった場合)
協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 付表
内容が確認できる書類
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、
病院等との連携・支援体制
付表
内容が確認できる書類
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
役員の氏名及び住所 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書
本体施設、本体施設との移動経路等 付表
内容が確認できる書類
併設施設の状況等 付表
内容が確認できる書類
計画作成担当者の氏名
(介護支援専門員は氏名及びその登録番号)
計画作成担当者経歴書
計画作成担当者に必要な研修の修了証書
勤務形態一覧表

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このページに関するお問い合わせ先

福祉部 介護保険課

電話番号:0476-20-1545

ファクス番号:0476-24-2367

メールアドレス:kaigo@city.narita.chiba.jp