妊婦・乳児健康診査助成金交付申請書

　妊婦健康診査受診票を使用してもさらに自己負担が生じた場合、1回につき上限1,780円まで助成します（文書料等対象外費用を除きます）。また多胎妊娠に伴い14回分を超えて健診を受けた場合、1回につき5,550円上限として最大5回分まで助成します。新生児聴覚スクリーニング検査で再検査となった場合は、3,000円を上限に1回まで助成します。千葉県外の医療機関などで受診し、受診票が使用できなかった場合は償還払いいたします。(新生児聴覚スクリーニング検査の公費対象は令和3年4月1日以降に生まれた生後50日以内の子となります。）

• 申請書
• 健診の領収書原本（医療明細がある場合、添付してください）
• 母子健康手帳
• 母子健康手帳　別冊（妊婦・乳児健康診査受診票）
• 振込先口座がわかるもの（通帳など）
• （委任状）・・・申請者本人以外の口座に振り込む場合には委任状が必要です。申請書が署名の場合は申請者の本人確認の写し（例：免許証等）が必要です。
• （印鑑）・・・署名により押印を省略できます。

なし

健康増進課（成田市赤坂1丁目3番地1　成田市保健福祉館内）

午前8時30分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び年末年始は除く）

10分から15分

健康増進課（成田市赤坂1丁目3番地1　成田市保健福祉館内）

　妊婦及び乳児の健康診査について、それぞれ最初に受診した日から、2年以内に一括申請してください。
（注意）健診の途中で転入された場合も同様にそれぞれ最初に受診した日から2年以内に一括申請してください。