風しんワクチンに係る予防接種費助成申請書

　妊娠を予定・希望されている女性（妊婦は接種できません。）もしくは、妊娠を予定・希望されている女性の配偶者または妊婦の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある方を含みます。）が風しん予防接種を接種し、自己負担が生じた場合、風しんワクチン3,000円、麻しん・風しん混合ワクチン5,000円を助成します。ただし、予防接種に要した費用が当該額に満たない場合は、実際にかかった金額となります。
　県外・市内外どの医療機関で接種した場合も申請できます。
　
　ワクチンの効率的な活用のため、予防接種の前に抗体検査を受けていただくことを推奨しています。
　千葉県が委託した医療機関において、無料で抗体検査を受けることができます。なお、対象となる方の要件等がありますので、くわしくは関連リンクの「千葉県風しん抗体検査（千葉県ホームページ）」をご参照ください。

• 申請書
• 領収書原本（予防接種済証などのある場合添付してください）
• 振込口座がわかるもの（通帳・カード等）

（注意事項）
　申請書は署名することにより、押印を省略することができます。
　申請者（接種した人）以外の口座へ振り込む場合は、委任状が必要です。申請書が署名の場合は、申請者の本人確認の写し（例：運転免許証等）が必要です。

（注意）千葉県風しん抗体検査を受けた方は、参考までに風しん抗体検査結果通知書等をご持参ください。

なし

成田市赤坂1丁目3番地1　成田市保健福祉館内
地域医療政策課

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日、日曜日、祝日及び年末年始は除く）

10分から15分

成田市赤坂1丁目3番地1　成田市保健福祉館内
地域医療政策課

予防接種に要した費用を支払った日の翌日から起算して2年以内に申請してください。