介護保険特定（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

　在宅の要介護者・要支援者が指定特定福祉用具販売事業者から特定福祉用具等を購入したときは，市が日常生活の自立を助けるために必要と認める場合に限り、福祉用具購入費が支給されます。
　また、申請書には、居宅サービス計画に位置づけられた福祉用具を必要とする理由を記載するか、指定特定福祉用具販売事業者から交付された特定福祉用具販売証明書の添付が必要です。福祉用具を購入する場合は、事前にケアマネジャー（要支援の方は地域包括支援センター）に相談してください。

• 領収証（宛名若しくはただし書きに利用者の氏名が記載されているもの）
• カタログの写し
• 居宅サービス計画を作成していない場合は、指定特定福祉用具販売事業者が記載した福祉用具を必要とする理由が記載された証明書を添付してください。
• 申請者が被保険者と異なる場合は委任状を、受領委任払いの場合は受領委任払申出書を添付してください。
• 受領委任払いの場合は、給付金の受領を証する書類が必要です
• 排泄予測支援機器の購入の場合は、（1）及び（2）が必要です。

　　（1）医学的所見の確認についての書面（以下アからエのいずれか）
　　　ア．介護認定審査における主治医の意見書
　　　イ．サービス担当者会議等における医師の所見
　　　ウ．介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
　　　エ．個別に取得した医師の診断書　等
　　（2）排泄予測支援機器　確認調書

なし

介護保険課

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日、日曜日、祝日及び年末年始は除く）

5分

成田市花崎町760
成田市役所 福祉部 介護保険課
電話番号：0476-20-1545