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受付番号 |

第5号様式

指定居宅介護支援事業者指定更新申請書

年　　月　　日　

　（あて先）成田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

　介護保険法に規定する指定居宅介護支援事業者に係る指定更新を受けたいので，次のとおり，関係書類を添えて申請します。
| | 事業所所在地市町村番号 |

申請者

フリガナ
名称

| 主たる事務所の所在地 |
| 連絡先 | 電話番号 | | ＦＡＸ番号 |
| 法人の種別 | | 法人所轄庁 |
| 代表者の 職名・氏名・生年月日 | 職名 | | フリガナ | 生年月日
| | | | 氏名 |
| 代表者の住所 |

事業所

フリガナ
名称

| 所在地 |
| 連絡先 | 電話番号 | | ＦＡＸ番号 |
| 当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき

フリガナ
名称

| 所在地 |
| 連絡先 | 電話番号 | | ＦＡＸ番号 |
現に受けている指定の有効期間満了日 |
誓約書 | 別添のとおり
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 別添のとおり
備考
1　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
2　別添の書類については，指定申請時の様式を参照してください。