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第2号様式

指定居宅介護支援事業者変更届出書

年　　月　　日　

　（あて先）成田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　事業者　名　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
| 介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所 | 名　称
| 所在地
変更があった事項 | 変更の内容
1 | 事業所の名称 | （変更前）
2 | 事業所の所在地 |
3 | 申請者の名称及び主たる事務所の所在地 |
4 | 代表者の氏名，生年月日，住所及び職名 |
5 | 登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。) | （変更後）
6 | 事業所の平面図 |
7 | 事業所の管理者の氏名，生年月日，住所及び経歴 |
8 | 運営規程 |
9 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
変更年月日 | 年　　　月　　　日
備考
　1　該当項目番号に〇を付してください。
　2　変更内容が確認できる書類を添付してください。