第2号様式
給水装置工事設計・精算書
	水栓番号	　	
使用材料	使用者	　	
	名称	形状・寸法	単位	数量	用途	　	
				設計	精算	人数	　	
公道部分	　	　	　	　	　	給水方式	直結式・受水槽式
その他	
	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	設計審査	年　月　日	
	　	　	　	　	　	承認	年　月　日	
	　	　	　	　	　	工事検査	年　月　日	
	　	　	　	　	　	検査結果	合格・不合格	
	　	　	　	　	　	検査員	　	
	　	　	　	　	　	メーター	口径	mm　　個	
	　	　	　	　	　		番号	　	
	　	　	　	　	　		検満	年　月	
	　	　	　	　	　		設置	年　月　日	
	　	　	　	　	　		指針	　	
宅地部分	　	　	　	　	　	給水申込納付金	円	
	　	　	　	　	　	消費税	円	
	　	　	　	　	　	設計審査料	円	
	　	　	　	　	　	工事検査料	円	
	　	　	　	　	　	合計	円	
	　	　	　	　	　	納入通知書
発行	年　月　日	
	　	　	　	　	　		第　　　　号	
	　	　	　	　	　	入金	年　月　日	
	　	　	　	　	　	水道法第16条の2第3項ただし書の規定による確認を受けようとする者の確認手数料	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	納入通知書
発行	年　月　日	
	　	　	　	　	　		第　　　　号	
	　	　	　	　	　	入金	年　月　日	
	　	　	　	　	　	備考欄	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	道路掘削・占用	有・無	
　使用材料は，水道法施行令(昭和32年政令第336号)第6条に規定する基準に適合していることを確認しました。
給水装置工事主任技術者　氏名