別記
第1号様式
給水装置新設(改造・修繕・撤去)承認申請書

年　　月　　日　　
(あて先)成田市長
申請者　住所
ふりがな
氏名又は名称　　　　　　　　　　
電話番号
※申請者が法人の場合は，記名押印してください。
法人以外でも，本人（代表者）が自署しない
場合は，記名押印してください。

　給水装置新設(改造・修繕・撤去)の承認を受けたいので，次のとおり申請します。
工事場所		
工事区分	新設・改造・修繕・撤去	
建築確認	年　　月　　日　　第　　　　　号　　(新築・増築・改築)	
給水装置の種類	専　用　　　　栓数　　　　個
共　用　　　　栓数　　　　個
私設消火栓　　栓数　　　　個	用　途	用	
使用者	ふりがな
氏名	
指定給水装置
工事事業者名	指定番号　第　　　　号

	給水装置工事
主任技術者名	免状番号　第　　　　　号

利害関係人
の承諾	土地所有者	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
	家屋所有者	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
	既設管所有者	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
申請の条件
ア　成田市水道事業給水条例及び成田市水道事業給水条例施行規程を了承し，これを遵守します。
イ　この工事について第三者から異議があったときは，一切当方で処理します。
ウ　工事完成後は，道路部分に属する給水装置を貴市に寄付します。	
納入通知書送付先	郵便番号
住所
氏名又は名称
電話番号